様式第１号（第４条関係）
　年　　月　　日

那須町長

　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　申込者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

那須町空き店舗バンク物件登録申込書
那須町空き店舗バンク設置要綱第４条第１項の規定により、次のとおり空き店舗バンクへの登録を申し込みます。
記
１　提出書類
(1)  空き店舗バンク登録票
(2)  間取図
  (3)  位置図

２　遵守及び同意事項
　(1)　契約交渉に関わる全てについて、所有者と利用希望者の両者間で、責任をもって行います。
　(2)　那須町空き店舗バンク設置要綱第４条第４項に定める全ての項目に該当しません。
  (3)  登録した空き店舗に関する情報を利用希望者に提供するほか、当該情報のうち、所有者の個人情報を除くものを町ホームページに掲載することに同意します。
　(4)　契約が成立した場合には、町に速やかに報告することに同意します。
　(5)  法令及び那須町空き店舗バンク設置要綱を遵守します。
　(6)　当該物件において、所有者が複数いる場合、必ず以下に全員分の承諾を受け、所有者本人が署名をしてください。記載漏れや虚偽の記載により問題が生じた場合、町は一切責任を負いません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞